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Il sapere medico tra cultura dei sintomi e sintomi della depressione

di Carlo Viganò

Sapere e scuola

Il sapere medico, come quello di ogni professionista “liberale”, che deve cioè applicare la sua tecnica alla persona umana, è preso in una tensione tra il caso, così particolare da essere l’accadimento singolare di un soggetto, e l’universale della conoscenza. Oggi questa tensione rischia di trasformarsi in una lacerazione, perché alla forza crescente del sapere scientifico si sta sommando un altro fattore universalizzante, la globalizzazione che sostituisce l’appiattimento interculturale alla fecondità della contaminazione tra le culture. Più di un secolo fa e nella sua ottica scientista, Freud avvertiva questa crescente tensione, fino a parlare di “professioni impossibili”, riferendosi al governare, educare e curare con la psicoanalisi. Egli sperava ancora che quest’ultima potesse arrivare a fornire a questi professionisti quella formazione che evitasse al sapere universale e, quindi, universitario, di distruggere il saperci fare con il caso clinico. Oggi il tema della depressione rappresenta un test per la capacità della medicina di dare una risposta ‘clinica’ al sintomo, una risposta cioè che prenda in conto la singolarità del caso, senza limitarsi ad essere un’offerta di servizi. Di fronte a questo compito la psicoanalisi è l’unica scuola rimasta a trasmettere la logca del caso clinico e del transfert nella relazione terapeutica.

Il riferimento alla scuola fa emergere subito un primo elemento critico. Il sapere in gioco nella medicina non è gnosi, ma dia-gnosi, non è pura scienza, ma capacità di giudizio, conoscenza attraverso dei segni legati al corpo: un sapere che va al di là della biologia, dell’organismo in quanto vivente, corpo con una memoria e una storia, perché si tratta di un vivente che parla, che (come dimostrano oggi le neuroscienze) riplasma continuamente la sua memoria con l’atto di ricordare, l’atto di parola. Dunque un sapere che è continuamente chiamato a decidere e che va a interferire con l’attitudine a decidere dell’ammalato stesso. La diagnosi non è senza avere una dimensione etica, è l’operazione di un giudizio pratico e per questo richiede una scuola, che vi prepari i futuri professionisti e allo stesso tempo se ne faccia garante presso la società, i futuri pazienti. Si tratta di una trasmissione che comporta un lavoro su di sé da parte dell’allievo. Del resto il mio titolo (che mi è stato affidato dal professor Capriglione), lo esprime bene quando si riferisce alla contaminazione tra culture diverse, che fu la culla per un rinnovamento radicale dell’arte medica occidentale e lo accosta all’odierno “sintomo” dell’interculturalismo.

Nella scuola, di cui fu esponente Saladino il sapere di Ippocrate e di Galeno, reso ormai sterile dalla trasmissione accademica venne rivitalizzato dall’apporto clinico dello sguardo centrato sul corpo e sulla funzione degli organi portato dall’ebraismo e dalla cultura araba. Vedremo che oggi si è riproposta una scissione perniciosa tra sapere trasmesso dai testi e sapere ricavato dall’osservazione del malato, del caso. E’ una scissione perniciosa, che ho trovata ben illustrata in un passo del cronista arabo Usama, del XII secolo: Un giorno il governatore franco di Munaitira, sul monte Libano, scrisse a mio zio Sultan, emiro di Shaizar, chiedendogli di mandare un medico per curare alcuni casi urgenti. Mio zio scelse un medico di nome Thabit. Questi, dopo nemmeno qualche giorno, ritornò a casa. Eravamo tutti molto curiosi di sapere come avesse potuto guarire così rapidamente dei malati e lo tempestammo di domande. Thabit rispose: “Mi presentarono un cavaliere che aveva un ascesso alla gamba e una donna, afflitta da consunzione. Feci un empiastro al cavaliere e l’ascesso si aprì e migliorò. Alla donna prescrissi una dieta per rinfrescarle il temperamento”. Quand’ecco arrivare un medico franco, che disse: “Costui non sa affatto curarli!”, e rivolgendosi al cavaliere gli domandò: “Cosa preferisci, vivere con una gamba sola o morire con due gambe?”. Avendo il paziente risposto che preferiva vivere con una sola gamba, ordinò: “Conducetemi un cavaliere gagliardo e un’ascia tagliente”. Vidi quindi arrivare il cavaliere e l’ascia. Il medico franco adagiò la gamba su di un ceppo di legno e disse al cavaliere: “Dagli un gran colpo di ascia, che la tronchi netto!”. E quegli, sotto i miei occhi, la colpì con un primo fendente e, non essendosi troncata, con un secondo. Il midollo della gamba schizzò via e il paziente morì all’istante. Esaminata quindi la donna, il medico continuò: “Costei ha un demonio nel capo che si è innamorato di lei. Tagliatele i capelli!” Glieli tagliarono ed essa tornò a mangiare cibi con l’aglio e la senape, onde la consunzione aumentò. “Il diavolo è entrato nella sua testa” sentenziò il medico e, preso il rasoio, le aprì la testa a croce, facendo apparire l’osso del capo, che strofinò col sale. La donna morì all’istante. A questo punto chiesi: “Avete ancora bisogno di me?” Risposero di no e io me ne venni via, dopo aver imparato sulla loro medicina molte cose che prima ignoravo”. La mia idea è che l’enorme sviluppo della scienza tenda a introdurre nella medicina, nella sua pratica sociale quotidiana, una rigidità che, anche se in altre forme, raggiunge vette di tale assurdità. Accosto alla precedente citazione quella di un film appena presentato a Cannes, di Micael Moore, Sicko. Il titolo è un gioco di parola che equivoca tra Sick, malattia e Psyco, il thriller di Hitchcock, per dire come oggi, nella società ipertecnologica, ammalarsi sia un incubo e una condanna alla morte civile. Proverò a tracciare rapidamente la storia che ci ha portati a questa nuova lacerazione nel sapere-potere medico.

Lo sviluppo tecnologico della società ha trasformato anche l’esperienza che noi facciamo della malattia e in particolare la domanda del malato: l’offerta moltiplicata di servizi sanitari e l’informazione igienica ha operato uno scollamento del sapere medico, una distanza dal corpo di chi soffre. Il dato della denuncia di Moore, l’offerta di cure che non raggiunge 27 milioni di americani non è che un sintomo di un’organizzazione dei rapporti sociali in cui il dolore è cancellato, rimosso nel suo valore di esperienza umana, in cui la morte viene presa in considerazione solo come “indice di mortalità”. In una società così organizzata il rischio del medico arabo rischia di ripetersi e vorrei illustrarlo con l’esempio della psicoanalisi. Anche questa è una scuola di medicina nata in una situazione , la Vienna di fine ‘800, di incrocio tra oriente e occidente, per opera di un medico ebreo, S. Freud. Freud era un ricercatore entusiasta del metodo scientifico e allo stesso tempo era stato formato alla lettura del testo (ebraismo), lettore di Schopenauer e amante della poesia, in particolare di Goethe.

Questa cultura della lettera e della parola fu da lui messa al servizio del metodo scientifico: questo ha portato Freud, di fronte al corpo sofferente dell’isterica, a non seguire il pregiudizio “scientifico”, la demonologia della medicina ufficiale, per prendere invece il suo lamento come un testo da decifrare. Egli fu il primo a non voler considerare l’isterica, con i suoi sintomi, come una simulatrice e così ha potuto scoprire una logica clinica di quei sintomi. Nessuno aveva fino ad allora osato essere così radicale nell’ammettere che l’uso che il medico fa della scienza non era mai stato quello dello scienziato stesso, il medico deve osservare il malato con il suo sintomo con metodo scientifico e non semplicemente applicare il prodotto della scienza (altrui) ad un corpo fatto di organi, la cui unità soggettiva: dolore o soddisfazione, restano scotomizzati, il punto cieco del suo sguardo.Il medico non dà un contributo alla verifica scientifica dei concetti scientifici che utilizza, perché li impiega all’interno di un’altra logica, quella clinica. Egli è piuttosto sempre in un certo ritardo, rispetto al filo della ricerca. Ciò che di suo ci deve mettere il medico è il prestigio e l’autorità clinica, che deriva da ciò che avviene tra lui e il malato e che Balint ha ben espresso espresso quando afferma che il primo farmaco che egli prescrive è se stesso. Per questo Marco Aurelio ammalato convocò Galeno, perché fosse lui stesso a versargli la pozione prescritta. Dunque il medico è un saggio nel suo atto medico e questo tende ad essere oscurato dal progresso della medicina scientifica, secondo i due movimenti isolati da M. foucault:

La secolarizzazione della concezione della follia, fatta oggetto di un’attenzione filantropica (il “trattamento morale”) che la sottrae alla visione demonologica, mettendola però definitivamente a tacere. La nascita di uno “sguardo clinico” che organizza l’osservazione medica attorno al corpo sottratto alla vita, cioè sul cadavere (dall’anatomia patologica fino all’ingegneria molecolare). Questa è una trasformazione che decompleta la medicina, la quale perde una dimensione tradizionale che le era essenziale, quella appunto del medico come farmaco, che è contenuta nel termine greco therapeuo. Sarà appunto Freud a recuperarla, con la scoperta del transfert analitico, che, come vedremo, è la condizione logica dell’autorità clinica e quindi etica del medico. Il medico e la domanda Le funzioni dell’organismo umano dunque messe nelle condizioni della sperimentazione, nel laboratorio che le rende omologhe ad altre organizzazioni con statuto scientifico, cioè riproducibile. Pensiamo all’apparato cardio-vascolare, sul quale non solo si interviene chirurgicamente, ma che può essere riprodotto come protesi artificiale, cui l’uomo si può adattare. Così come si adatta a vivere in assenza di gravità, cioè in condizioni non legate all’ordine cosmico, ma create e condizionate da esigenze sociale, a loro volta legate alle condizioni di un mondo scientifico. Tutto ciò porta il medico a fare i conti con dei problemi nuovi: nell’équipe dei diversi saperi scientifici, egli non ha più nulla di privilegiato, non vi partecipa in nome del suo atto. I dati per il suo agire medico gli vengono fornita dall’esterno della sua funzione, come puri mezzi.

Così anche le misurazioni, le statistiche, fino alle evidenze più microscopiche delle costanti biologiche vivono in uno scollamento radicale dal risultato che avranno su quel corpo particolare, con cui un soggetto ha stabilito una convivenza fatta di rinunce e di piaceri. In questa collaborazione ‘interdisciplinare’, il medico è richiesto in quanto fisiologo o sperimentatore di nuovi procedimenti chimici e biologici, il medico allora a cosa deve rispondere? Il medico risponde, da sempre, ad una domanda, alla domanda di chi soffre. Ma, in relazione a questi scivolamenti, a questa evoluzione determinata dalla scienza, la posizione del medico cambia rispetto a chi si rivolge a lui: quello che vi è di originario nella domanda rivolta al medico viene, retroattivamente, a mutare di valore.

Lo sviluppo scientifico porta sempre più in primo piano il nuovo diritto dell’uomo alla salute: il potere della scienza dà a tutti (ma, vedremo, non a ciascuno) la possibilità di venire a chiedere al medico la propria dose di benefici. Addiritura nasce un’organizzazione mondiale, l’O.M.S., per garantire questo nuovo diritto alla salute. Per usare i termini del nostro titolo, possiamo affermare che la civiltà è venuta strutturando un nuovo sintomo(frutto maturo della filantropia illuminista), la salute come categoria etica trascendentale e che questo rischia di metter fine all’impresa della medicina. E’ a questo punto che la nuova scuola, che ha avuto Freud come maestro, può formare un medico che sappia ritrovare la via del sintomo, insopportabile perché legato alla verità particolare di un corpo, ma curabile. Esso si oppone al sintomo scientista, il dovere di possedere un corpo perfetto, incurabile proprio perché non riguarda l’essere. Insomma Freud ci può insegnare a riprendere come bussola dell’atto medico, il malato e la sua domanda. E’ chiaro che oggi questo sarà un percorso più lungo, dovendosi, preliminarmente, riconvertire il presunto dovere in una domanda.

E’ importante non pensare di saltare le tappe: per poter modificare il rapporto medico/salute contemporaneo, occorre, in un tempo logico precedente, operare sul rapporto domanda/medico. In altri termini si potrà ritrovare una posizione e un posto per il medico, se la sua risposta al malato non si conforma all’idea che quanto lui chiede sia la guarigione. Ciò non riguarda il suo compito nell’urgenza, che può essere semplicemente applicare un apparecchio o fornire un farmaco, questo resta costante e non si è modificato. L’atto medico è quello che avviene nel tempo, così come il medico è quello che segue un paziente nel tempo, che ne ha conquistata la fiducia, che lo ‘conosce bene’. Quando cioè un malato si reca o viene inviato presso un medico, ciò che si aspetta non è la pura e semplice guarigione, egli mette alla prova il medico perché lo sappia far uscire dalla sua condizione di malato. Addirittura spesso non vuole abbandonare il suo sintomo: vuol sapere cosa è, se è normale o se è grave, cosa fare, ecc. Vuole essere legittimato nella sua condizione di malato. Ciò che egli non può sopportare della sua malattia è la mancanza-a-essere, che si concretizza in una mancanza di senso. La domanda del paziente è, nella sua verità reale, domanda di senso.

Allora la funzione medica non può prescindere, pena il suo esautorarsi, dal produrre un senso per la domanda del soggetto. Del resto è un dato della vita quotidiana: quando qualcuno ci chiede qualcosa, questo non risulta mai identico a ciò che desidera. Il godimento del corpo In questa dialettica, tra domanda e desiderio, che cosa è il corpo? E’ quell’organismo che la scienza ha scomposto in parti o particelle, cadaverizzandolo per misurarlo o altro? Per l’essere parlante il corpo è preso nella dialettica del desiderio, cioè nella realizzazione che il malato cerca con la sua malattia. Perciò il medico non deve diventare psicologo, indagare su presunte cause psichiche della malattia (la cosiddetta psicosomatica), è sufficiente che ritrovi la medicina come epistemo-somatica, come arte del significato soggettivo del corpo. Il corpo è il frutto dell’intersezione di due ordini di causalità: quello biologico e quello storico, che sono tra loro incommensurabili, come insegna la genetica.

L’arte del medico, oggi, si confronta con la povertà del corpo esiliato dall’epistemosomatica corrente nella res extensa di Cartesio, con un corpo sottratto all’essere del soggetto e consegnato allo splendore della scienza che lo fotografa, lo diagrammatizza, lo scannerizza, fino a indagarne le più recondite risonanze o a evidenziarne le più piccole aree di attività cerebrale. Allora il medico si trova in compagnia dello psicoanalista a dover rianimare questo corpo che il laboratorio ha separato dall’evoluzione che lo aveva plasmato, a riattivarne la memoria o a constatare il disastro prodotto da quell’esilio, come nell’autoimmunità, quando l’utile anticorpo viene preso per un’antigene. Egli dovrebbe sapere non è caratterizzato solo dalle tre dimensioni dell’estensione, il corpo dell’essere parlante è fatto per godere, per un’esperienza cioè che va al di là del principio di piacere: la dimensione del godimento, di un diritto che va al di là della salute, alla soddisfazione che è singolare.

Nell’essere di parola il dolore non è soltanto fallimento del principio di piacere, ma si prolunga e si modifica nell’esperienza della sofferenza, che è ripetizione, ricordo e rappresentazione del dolore, è appunto la dimensione del lamento che giunge al medico come domanda. Freud ci crede e per questo ascolta il corpo, anche nella lamentela isterica, che i medici cartesiani giudicavano una simulatrice, egli crede alla ‘compiacenza somatica’, crede cioè che l’uomo non si limita a scaricare la tensione dolorosa o a sfuggirla quando viene dall’esterno, ma che il suo corpo è abitato da un’altra soddisfazione (eros, desiderio), legata al discorso. Egli è anche capace di dolore psichico, che chiamiamo angoscia. Cosa è l’angoscia? Essa è legata alla capacità di investire su oggetti che non sono disponibili, stabilendo un debito con l’Altro, debito simbolico che chiamiamo desiderio.

Ora la presenza dell’oggetto di desiderio viene sentita come un segnale di pericolo, di perdita traumatica, l’angoscia appunto. Per questo ci può essere piacere o soddisfazione nella sofferenza, il godimento, che così è alla radice della creatività umana, così come può invece essere pura pulsione di morte. E’ ciò che il paziente non sa nell’esperienza dell’angoscia ed è lì dove può perdere la bussola. Non si può incontrare l’amore senza tollerare la mancanza del suo oggetto, questa è la malattia fondamentale dell’uomo, la morte compatibile con la vita e ad essa indispensabile, che porta il malato a chiede al medico: vuol sapere che sofferenza sia la sua, dove porti. L’angoscia può proteggere dal trauma, che arrivi imprevisto, creando le condizioni della sua elaborazione, della sua incorporazione nella storia del soggetto. Il godimento sta al polo opposto rispetto a tutto ciò che la scienza accumula come potere sulla vita umana, tuttavia essa produce anche effetti che avranno sempre più delle conseguenze su di esso. Sono effetti che si materializzano sotto la forma di diversi prodotti: anestetici, tranquillanti, stimolanti o sonniferi. E’ un’ulteriore complicazione del problema, che non può appiattirsi sui livelli giuridici o polizieschi.

Quale sarà il ruolo del medico nel definire questi effetti? Come potrà esimersi dall’entrare chiaramente in quest’altra dimensione caratteristica della sua presenza nel mondo, quella etica? Oltrettutto la compresenza di differenti versioni culturali del tema etico, può anche portare fino al rifiuto delle cure mediche. La domanda del malato punta a questo: a regolare il godimento del corpo, a rendere vitale la presenza della morte, della quale la sofferenza segnala il disordine. E’ a questo punto della storia della medicina che è intervenuto Freud. Egli ha scoperto che c’è l’inconscio perché c’è del linguaggio che sfugge al soggetto, il discorso che agisce nel corpo: è lì che vive il desiderio ed è in questo luogo, il posto dell’Altro, che può avvenire la giunzione del sapere medico con il godimento. Dunque il piacere tende all’annullamento della tensione e fa da barriera al godimento, tutte le tradizioni mediche conoscono questo principio. Ma il desiderio non molla la presa sul suo oggetto e così che del godimento si incista nella funzione di un organo. Tanto che, incontestabilmente, c’è del godimento al livello a cui inizia ad apparire il dolore.

A questo punto che ne è del desiderio? Esso diviene la misura che ci dà la scala della dimensione ‘sopportabile’ del godimento sintomatico. La posizione che occupa lo psicoanalista è quella di rispondere alla domanda del malato, che è domanda di sapere sull’insopportabile del sintomo, aprendogli la porta che sta dalla parte opposta al sapere che la sua domanda suppone. Il suo ascolto predilige quindi la parte della verità del desiderio, quella verità che il soggetto confessa senza saperlo. Ebbene è la sola da dove il medico possa mantenere l’originalità del suo posto di sempre, naturalmente rispondendo dal lato del suo sapere, ma senza misconoscere il posto che il desiderio ha nel garantire una ‘qualità’ (soggettiva) alla vita del corpo. L’esercizio e la formazione sono i preliminari necessari per saperci fare con l’occupazione di questo posto, che è quello del ‘soggetto supposto sapere’, così Lacan chiama l’operazione di accoglimento della domanda.

Per concludere Nell’epoca della scienza il medico è supporto di un grosso investimento energetico, indotto dal movimento che organizza la salute a livello pubblico, eppure se ne deve rendere conto e metterlo tra parentesi, non in nome di un privato (segreto professionale), ormai socialmente eroso, ma per un rapporto ‘fiduciario’. Per porre correttamente il suo atto deve ottenere che il paziente costruisca il posto della verità ed a questo lo può autorizzare solo la domanda del malato. Solo nella dimensione del godimento il medico potrà ancora avere qualcosa da dire per rispondere a quanto accade oggi nel mondo, diversamente la sua offerta di servizi sanitari non lascerà scampo alla tendenza involuzionista innescata dall’esilio della domanda decretato dalla medicina scientifica con la sua spinta igienista alla standardizzazione del godimento.